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性別
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男性女性

介護度
要支援1要支援2要介護3要介護4要介護5

サービス内容
同行（付き添い）訪問

サービス希望内容

同行（付き添い）の場合；移動手段
送迎車希望電車・バスタクシー徒歩その他

時期・期間
１回のみ月に１回週に１回その他